SOCURON and SATRAC® — แบบฟอร์มขอตัวอย่างยา

✓ ส่งสำเร็จ! คำขอตัวอย่างยาของท่านถูกส่งเรียบร้อยแล้ว เราจะติดต่อกลับภายใน 3 วันทำการ

✗ การส่งล้มเหลว กรุณาตรวจสอบการเชื่อมต่ออินเทอร์เน็ตและลองอีกครั้ง หากยังมีปัญหา ติดต่อ sphthailand@shpiec.com

1 ข้อมูลสถาบัน

ชื่อโรงพยาบาล / สถาบัน *

ระดับโรงพยาบาล

จำนวนเตียงทั้งหมด *

จำนวนห้องผ่าตัด

เตียง ICU

แผนก / หอผู้ป่วย

2 ผลิตภัณฑ์และจำนวนตัวอย่างยา

เลือกผลิตภัณฑ์ที่ต้องการขอ *

✓ Socuron® Rocuronium Bromide Injection 10 mg/mL, 5 mL (50 mg/ขวด) ✓ SATRAC® Cisatracurium Besylate Injection 10 mg/5 mL (2 mg/mL)

จำนวนที่ขอ (ขวด) *

วัตถุประสงค์การใช้ *

ประเมินทางคลินิก เพิ่มในบัญชียา ศึกษาการเปลี่ยนยา เปรียบเทียบคุณภาพ การฝึกอบรม สำรองกรณีฉุกเฉิน

3 เหตุผลในการขอตัวอย่างยา

หมายเหตุ: ตัวอย่างยาสำหรับการประเมินทางคลินิกเท่านั้น — ห้ามจำหน่าย กรุณาระบุเหตุผลทางคลินิกให้ชัดเจน

เหตุผลในการขอและความจำเป็นทางคลินิก *

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง / แผนการประเมิน

4 ปริมาณการผ่าตัดของโรงพยาบาล

การผ่าตัดต่อเดือน *

ยาสลบทั่วไป / เดือน

การผ่าตัดฉุกเฉิน / เดือน

กรณี RSI / เดือน

ผู้ป่วย ICU ใช้ NMB / เดือน

การผ่าตัดเด็ก / เดือน

5 ปริมาณการใช้ยา NMB โดยประมาณต่อเดือน

คำแนะนำ: ระบุปริมาณการใช้ยาต่อเดือนโดยประมาณสำหรับยา NMB แต่ละชนิดที่ใช้อยู่ในสถาบันของท่าน

ยา NMB	ยี่ห้อที่ใช้	ขนาด/ความเข้มข้น	ปริมาณ/เดือน (ขวด)	การใช้ทางคลินิกหลัก
RocuroniumSocuron® (ที่ขอ)
Rocuroniumยี่ห้ออื่น
CisatracuriumNimbex® / อื่นๆ
AtracuriumTracrium® / อื่นๆ
VecuroniumNorcuron® / อื่นๆ
SuccinylcholineSuxamethonium
รวมปริมาณยา NMB ทั้งหมด / เดือน			0

Rocuronium: % ของยา NMB ทั้งหมด

Cisatracurium: % ของยา NMB ทั้งหมด

สถานะ Rocuronium ในบัญชียาปัจจุบัน

6 ยาต้านฤทธิ์และการตรวจติดตาม

ยาต้านฤทธิ์ที่มี

Neostigmine + Glycopyrrolate Sugammadex (Bridion®) Edrophonium อื่นๆ

อุปกรณ์ตรวจติดตาม Neuromuscular

TOF (Train-of-Four) PTC (Post-Tetanic Count) ประเมินทางคลินิกเท่านั้น เครื่องวัดเชิงปริมาณ

7 ผู้ติดต่อสำหรับการติดตาม

ชื่อผู้ติดต่อ *

โทรศัพท์ / มือถือ *

อีเมล

8 ข้อตกลงและเงื่อนไข

ตัวอย่างยาให้ฟรีสำหรับการประเมินทางคลินิกและการพิจารณาบัญชียาเท่านั้น
ห้ามจำหน่าย แจกจ่าย หรือใช้เพื่อการค้า
สถาบันมีหน้าที่รับผิดชอบในการเก็บรักษา จัดการ และกำจัดตัวอย่างยาทั้งหมดอย่างเหมาะสม
การใช้ทางคลินิกต้องเป็นไปตามระเบียบการพิจารณาจริยธรรมและการให้ความยินยอมของสถาบัน
ผู้ขอยาตกลงที่จะให้ผลการประเมินภายใน 3 เดือนหลังได้รับตัวอย่างยา
ผู้ผลิตขอสงวนสิทธิ์ในการอนุมัติ แก้ไข หรือปฏิเสธคำขอใด ๆ

ฉันได้อ่านและยอมรับข้อตกลงและเงื่อนไข *

ท่านจะได้รับอีเมลยืนยันหลังการส่ง

SOCURON and SATRAC® แบบฟอร์มขอตัวอย่างยา